什麼是性別不安？
作者介紹：
陳鈴曦（台灣伴侶權益推動聯盟倡議專員）
世新大學性別研究所碩士。曾執行跨性別田野調查研究，並協助個案RLE（真實生活體驗）。
黃椽軒（前台灣伴侶權益推動聯盟倡議專員）
畢業於電影研究所。非二元跨性別者、躁鬱症患者。因為自己的生命歷程而關注的社會議題包含有：精神疾病、跨性別、監所人權、死刑、身體形象等。
29歲的雷堤娜是德國、波蘭混血兒，6歲就隨著父親來台居住，和大家一樣念國小，考學測，上大學，說著道地的台灣腔中文，認同自己是台灣人，把台灣當作她的家鄉。但是金髮碧眼的她，卻必須無時無刻的向別人證明「我是台灣人」！[3]
雷提娜面對的國族認同困境，和跨性別者所面臨的性別認同處境有相似之處，當個人「內在認同」的自我定位難以被他人直觀認識，當事人必須盡可能透過言行、裝扮向他人表達、展示自己的內在認同，好讓內在認同的自己可以被外在社會所接收及承認。
但對他人表達自我「內在認同」的行為並非每次都能順利，有可能自身外貌的形象過度搶眼而被忽略，就像雷提娜的金髮碧眼的外貌，讓一般台灣人很難把她視為「台灣囝仔」，以至於她需要時時刻刻證明自己是台灣的一份子，但仍有可能面臨失敗，而跨性別者的性別認同表達也是類似的情況。
為了成為自己所認同的性別，跨性別者會去追求自我內心的性別想像，從頭髮、服飾、肢體語言的形象展現，來實踐自己的性別認同；然而實踐自我性別認同的過程，對多數人來講並不容易，尤其當遭遇社會不接受，以及身體發育不符合自己的性別期待（尤其是青春期）時，強烈的苦惱情緒，導致了跨性別者「性別不安」的發生。
「性別不安」指的是個人的性別認同與出生時被指定的性別不一致，所引發出的負面情緒。這種負面情緒的產生，可能來自於對自身身體（例如：特定器官）的厭惡，也可能來自於對社會性別角色的不適應（例如：一再被錯稱性別）。
不過，並非所有跨性別者都會出現性別不安的現象，即便有性別不安，也可能只是在生命中的某些時刻出現。此外，不同人改善性別不安的方式也不盡相同，有些人只需要藉由調整外在裝扮與性別角色就能緩解，例如：化妝、穿男／女裝、被稱呼適切的名字；有些人則會需要借助醫療手段，例如：荷爾蒙治療或是平胸手術；另外則有些人則需要進行性別重置手術，才能更自在地以另一個性別身份進行社會生活。
當一位跨性別者開始嘗試以新的性別身份生活，一般會稱之為「性別轉換過程」，但是當我們使用「性別轉換過程」時，似乎暗示性別轉換有一個既定的歷程，而且有一個明確的開始與結束，但這對部分跨性別者而言並不貼近其經驗，因此筆者所在的跨性別社群更歡迎使用「跨出去」來描述他們開始以新身份示人的歷程，至於「跨出去」之後會到達哪裡，會經歷什麼，每一個人都不一樣。
此外，跨性別者在性別不安的負面情緒並非完全來自於對自我身體的厭惡，也可能來自於社會壓力、不友善、偏見與歧視，因此跨性別者即便進行性別重置手術，仍有可能因為社會環境壓力持續經歷性別不安。
跨性別與當代醫學
過去精神醫學領域曾經將「性別不安」現象診斷為「變性慾」（Transsexualism），以及「性別認同障礙症」（Gender Identity Disorder, GID），但隨著臨床經驗的累積，目前已將性別認同與被指定性別不一致去病化。
世界衛生組織出版的《國際疾病分類》（International Classification of Diseases, ICD）第11版（ICD-11）（2019），以及美國精神醫學會（American Psychiatric Association,APA）所出版的精神疾病診斷與統計手冊（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM）第五版（DSM-5）（2013），都已正式將原本帶著疾病意涵的「障礙症」（Disorder）去除，更名為「性別不一致」與「性別不安」，這個變革展示了現代精神醫學對於跨性別的態度轉變與重要宣示：性別認同並非疾病、也並非異常！
雖然當代精神醫學已將跨性別者「去病化」，但部分的跨性別者仍仰賴醫療資源來減緩自身性別不安的負面情緒，如透過使用賀爾蒙藥物，或性別重置手術（俗稱變性手術）來重新接納自己的身體。然而，這些醫療措施部分具有不可回復性與風險，因此執行醫療行為前，內分泌科或外科醫生都會希望當事人出示性別不安的診斷證明，以防醫療資源被濫用，因此欲施行性別重置手術的跨性別者仍需前往精神科開立診斷證明。
就筆者在跨性別社群的田野經驗，台灣仍有部分精神科醫生會將自己的性別刻板印象作為對跨性別者裝扮的期許，並藉此判定當事人是否具有開立性別不安診斷證明的資格，導致部分跨性別者為了拿到證明，會刻意在醫生面前展演符合性別刻板印象的氣質打扮，在診間上演我是男生或我是女生的戲碼，然而這無助於跨性別者探索自我認同，反而有可能加深性別焦慮。
隨著國際跨性別臨床醫療的進步，以及台灣性別刻板印象的鬆綁，期待在台灣醫學界能主動增進跨性別知能，拋下性別刻板印象，讓跨性別者能用更真實的自己和醫生溝通，如此不僅能更有效的支持跨性別者，也有助於建立良好的醫病關係。
性別不安的年齡
性別不安會發生在人生中的不同時期，有些人出現在兒童期、有些人直到成年才出現，其背後有不同的成因與社會脈絡。
（1）兒童期
兒童的性別表達與自我認知能力較為不足，導致當兒童的性別表達違反社會性別常規時，容易遭到其他成年人負向對待，進而引發挫折情緒，引發性別不安。
兒童時期的性別不安，只有少數人會延續到青春期與成年（12%~27%）（《性別不安》轉引，Drummond, Bradley, Peterson-Badali, & Zucker, 2008; Wallien & Cohen-Kettenis, 2008）。因此青春期前的兒童不建議使用荷爾蒙或性別手術，而是給予一定的性別彈性及社會支持，協助兒童成長與面對性別不安。但若遭遇嚴重的情緒問題，仍需兒童身心科或是心理諮商介入協助。
（2）青少年時期
青少年時期的性別不安與兒童時期大不相同，多數會延續到成年（《性別不安》轉引，De Vries, Steensma, Doreleijers, & Cohen-Kettenis, 2010），且青春期的身體性徵發育，例如長出鬍子、開始有月經，會讓跨性別者開始對自己的身體感到不舒適、甚至厭惡。
依筆者陪伴跨性別青少年的經驗，具有性別不安的跨性別青少年會在青春期開始嚮往使用荷爾蒙藥物與性別重置手術，但受限於未成年者使用荷爾蒙藥物需經由家長或監護人同意，因此部分跨性別青少年會選擇向父母或監護人坦白自己的性別認同，希望獲得支持，並同意其使用荷爾蒙藥物，此時若父母或監護人無法理解性別認同與性別不安，會加深跨性別青少年在家庭關係中的挫折，導致更嚴重的負面情緒。
另一方面，部分跨性別青少年可能會選擇壓抑自己的性別不安，甚至疏離現實社會中的人際關係，藉此減少被他人用自己不喜歡的性別身份對待的機會，並轉入可以隱藏性別的網路世界建立社交圈。
筆者建議，學校可以透過落實性別平等教育，增加學校成員對於性別認同與性別不安的理解，幫助跨性別青少年在校園環境中，融入友善的同儕團體，建立支持性的人際關係，減輕性別不安引發的負面情緒；除此之外，建立彈性的性別規範，例如彈性選擇制服、髮型，避免性別二分的座位安排或分組安排，或是在班級互動時採用當事人希望被稱呼的姓名，都有助跨性別青少年實踐性別認同，有了家人及師長的理解與接納，跨性別青少年更有機會避免性別不安所引發的強烈困擾。
如何面對性別不安？
雖然性別認同已經從疾病分類中去除，但是若要緩解性別不安，部分跨性別者仍需要借助醫療協助，例如：荷爾蒙治療、上半身手術、美容手術、或性別重置手術等。以下介紹三種常見的適應方式：
（1）真實生活體驗 （Real Life Experience，簡稱 RLE）
真實生活體驗，是指讓跨性別者嘗試依照自己的性別認同進行生活實踐。例如：學習購買符合自己性別認同的服飾，並將自己打扮成符合自身性別認同的外貌，依此形象與外在社會互動、使用符合自己性別認同的空間，例如廁所。
然而在真實生活體驗的過程中，跨性別者可能會遭遇以下三種類型的困境：
（2）荷爾蒙相關醫療
許多跨性別者會透過荷爾蒙相關治療來延遲或改變性徵發育，以減少對生理狀態的不適感。以下介紹兩種荷爾蒙相關醫療：
由於青春期發生的性別不安通常會延續到成年，而青春期出現的第二性徵發育屬於不可逆的身體改變（例如：睪固酮作用下，身體發展出較為寬闊的骨骼、喉結、低沉的嗓音，雌激素則刺激乳房隆起），往往造成當事人更為嚴重的性別不安。因此給予跨性別兒童青春期阻斷劑，延後性徵發育，為當事人爭取更多的時間思考與保留選擇權，有利於未來荷爾蒙治療或性別相關手術的準備。（World Professional Association of Transgender Health [WPATH], 2011）。
性別不安者若在青春期早期就開始使用青春期阻斷劑，不只能夠改善性別不安，也能夠避免身體改變形貌後要回復可能產生的痛苦，根據國外研究，使用青春期阻斷劑的跨性別青少年在成年後，主觀幸福感和同年齡的人相當，因此在國外臨床上已經逐漸開始使用（《變性者、跨性別者、和非性別常規者的健康照護準則》轉引，Hembree WC , et al.，2009）。台灣目前只有極少的案例，在醫師與家長的合作下為跨性別兒童提供此種療法。
透過荷爾蒙補充療法，可以壓抑原有的生理狀態，增加第二性徵，以減少跨性別者對身體的不適感，並增加對自己身體的接受度（《變性者、跨性別者、和非性別常規者的健康照護準則》轉引，Newfield, Hart, Dibble, 和Kohler, 2006; Pf ä fflin 和Junge, 1998）。
跨性別女性的荷爾蒙治療主要使用雌激素雌二醇（Estradiol，E2）並搭配抗雄性激素，其效果會生成乳房、減少肌膚出油、抑制體毛生長等。跨性別男性的荷爾蒙治療主要是透過使用睪固酮（Testosterone），效果會使聲音變得低沉、體毛生長、以及加速肌肉成形。
非二元性別者的荷爾蒙治療，則會依照當事人的生理性別，服用相應的荷爾蒙藥物，來抑制月經、或晨勃等生理現象。
不過必須注意，即便荷爾蒙補充療法有改變身體的效用，但是無法逆轉青春期第二性徵的發育。也有部分的跨性別者因為藥物過敏、罕見疾病等狀況，因此不適合荷爾蒙補充療法。每位跨性別者對於自己身體的期待有所不同，使用的藥物劑量與種類也有差異，因此需要充分與內分泌科醫生溝通，以及長期用藥追蹤，避免內分泌失調。
（3）性別重置手術（Sex Reassignment Surgery，簡稱SRS）
若跨性別者以自己認同的性別身份生活、並且進行一段時間的荷爾蒙療法後，仍對自己的身體性徵感到厭惡，並且社會適應不良，性別重置手術可作為進一步改善性別不安的治療方案。（《變性者、跨性別者、和非性別常規者的健康照護準則》轉引，Hage & Karim, 2000）
性別重置手術主要分為摘除器官和重建性徵兩個部分，以跨性別女性來說，摘除是指陰莖、睪丸，重建則包含陰道、陰蒂與外陰部成形；對跨性別男性來說，則是摘除乳房、子宮、卵巢、陰道，重建陰莖、陰囊。
由於手術為「不可逆」的醫療行為，並且部分手術會失去生育能力，因此當事人需要深思熟慮，並且和醫生進行良好的溝通了解術式手法，以及術後保養與後遺症的處理等細節，而醫生也會從當事人的生理狀態上審慎評估適合術式，以及手術的可行性，例如從身體健康程度來判斷術後的恢復能力。
若想在台灣執行性別重置手術，依據全民健康保險法第39條第3款規定，性別重置手術不納入健保範圍，必須自費。基礎的男變女手術約為三十五萬新台幣（皮瓣術式、不含隆乳），女變男的花費則在二十萬至八十萬新台幣之間（是否重建陰莖、陰囊，以及使用的醫材有關）。
另外，每個醫療團隊接收個案的規定並不相同，以筆者所知，台大的性別重置手術團隊只接受在台大接受精神科診斷、以及荷爾蒙治療的當事人，而昕彤診所的沈秉輝醫師團隊，則需要兩張性別不安診斷證明以及父母同意。
雖然從醫療的觀點，性別重置手術可作為改善性別不安的治療方案，但由於台灣性別變更的法規強制要求摘除性器官，才可更換法定性別，因此在台灣已完成性別重置手術的跨性別者，是否真屬於醫療上需要性別重置手術治療性別不安的一群人，筆者認為這是需要置疑的。
註解
[3] 《TynaVlog l 我的台灣居留權故事 My Taiwan Immigration Story》，雷堤娜（2021），https://www.youtube.com/watch?v=jyyoMp7RJkc
[4] 此章節中涉及醫療基礎知識的部分是參考2015年衛生福利部委託國立臺灣大學醫學院附設醫院精神醫學部編撰的《性別不安》手冊，下載網址：https://health99.hpa.gov.tw/material/3245