什麼是性別不安？
跨性別在美國精神醫學會出版之《精神疾病診斷與統計手冊》的演進
根據美國精神醫學會出版之《精神疾病診斷與統計手冊》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，下稱DSM）第5版，對於跨性別者之診斷標準並不以當事人厭惡其生殖器官、要求性別重置手術為必要條件，故我國仍以性腺性器官摘除手術作為變更性別登記之要件已過時且違反目前精神醫學專業：
於1980年代出版之DSM-III首度針對跨性別者提出診斷標準，後陸續於1994年出版DSM-IV、2013年出版DSM-5，其中DSM-5 將舊診斷名「性別認同障礙」（gender identity disorder）更名為性別不安（gender dysphoria），且各版本均有針對DSM-III提出之診斷標準進行修正，上開認定跨性別標準分述如下：
1. DSM-III時期：
此時期認為針對跨性別者診斷標準須符合以下5項條件：「對自身生理性別感到不適」、「希望移除自身生殖器官並以另一性別身分生活」、「此情形持續至少兩年」、「此情形非因其他心理疾患所致」、「當事人不可同時擁有身體上的雙性人狀態」；修訂版另明文指出「除須至少兩年想要移除自身第一與第二性徵外，尚須渴望擁有另一性別之性徵」。因其認為跨性別者渴望移除自身生殖器官，賀爾蒙治療或性別重置手術遂成為當時精神醫學界針對跨性別者之醫療方針與手段。
2. DSM-IV時期
此時期認跨性別者診斷標準須符合以下5項條件：「必須有證據顯示具強烈且持續的跨性別認同感」、「性別認同之產生非基於另一種性別在文化上有更多優勢」、「必須有證據顯示對於生理性別有持續性的不適應感，或是無法適應該生理性別之性別角色」、「當事人不可同時擁有生理上的雙性人狀態」、「必須有臨床上的證據顯示當事人在社交、工作或其他重要領域上遭遇顯著的挫折或傷害」。其雖仍提及成年後的跨性別者可能希望藉由賀爾蒙治療或性別重置手術擁有另一性別之外觀，但此時期的DSM並不以渴望移除自身生殖器官做為診斷跨性別者標準。
3. DSM-V時期
2013年出版的DSM- V將跨性別由性別認同障礙更名為性別不安，此術語比之前 DSM-IV所使用術語更具描述性，並且是專注於處理作為臨床問題的不安(dysphoria)，而不是跨性別這個身分本身。
其認為，青少年或成人跨性別者診斷標準須符合以下6項標準中至少2項且持續至少6個月：「強烈渴望成為自身指定性別以外的性別」、「強烈希望被視為自身指定性別以外的性別」、「自身性特徵與所經驗的性別之間存在顯著的不一致」、「強烈渴望自身指定性別以外的性特徵」、「由於自身性特徵與所經驗之性別不一致而強烈希望擺脫它」、「堅信一個人具有與自身指定性別不同的典型性別的反應和感受」以及「必須有臨床上的證據顯示當事人在社交、工作或其他重要領域上遭遇顯著的挫折或傷害」。DSM- V 也指出雖然有性別不安的成年人常常伴隨著渴望移除自身的第一或第二性徵或渴望取得其他性別的主要或部分性特徵，但並非所有跨性別者均如此、並非所有跨性別者均有意願進行性別重置手術、部分跨性別者並不需要藉由任何醫療手段改變身體性徵產生性別認同，且每個跨性別者間具有差異，不再如過去的DSM要求須符合每項診斷標準始能診斷為跨性別，簡言之，性別重置手術進行與否與跨性別者之性別認同並無關聯，每個跨性別者需要的醫療介入程度不一，且醫療目的並非使跨性別者外觀符合其所認同之性別，而係依據個案需求立於輔助地位。
小結: DSM現已發展至第5版的修訂版(DSM-5 TR)，內容對於跨性別者的認識與診斷標準相較1980年代的第3版已有大幅修正，我國行政函釋卻仍要求性腺性器官摘除手術作為性別變更登記之必要條件，顯然仍停留在1980年代DSM-III時期對於跨性別者的想像(認為跨性別者需對於自身生殖器官感到厭惡，並採取強醫療手段)，此要求完全忽視 DSM針對跨性別者診斷的演進、未尊重跨性別者間具有個體差異，已與現階段精神醫學對於跨性別者採取的診療方針與認定大相逕庭，隨著醫學知識與時俱進，變更性別登記根本不應採取強制手術要件已是一個無庸置疑的答案。
性別不安的年齡
性別不安會發生在人生中的不同時期，有些人出現在兒童期、有些人直到成年才出現，其背後有不同的成因與社會脈絡。
（1）兒童期
兒童的性別表達與自我認知能力較為不足，導致當兒童的性別表達違反社會性別常規時，容易遭到其他成年人負向對待，進而引發挫折情緒，引發性別不安。
兒童時期的性別不安，只有少數人會延續到青春期與成年（12%~27%）（《性別不安》轉引，Drummond, Bradley, Peterson-Badali, & Zucker, 2008; Wallien & Cohen-Kettenis, 2008）。因此青春期前的兒童不建議使用荷爾蒙或性別手術，而是給予一定的性別彈性及社會支持，協助兒童成長與面對性別不安。但若遭遇嚴重的情緒問題，仍需兒童身心科或是心理諮商介入協助。
（2）青少年時期
青少年時期的性別不安與兒童時期大不相同，多數會延續到成年（《性別不安》轉引，De Vries, Steensma, Doreleijers, & Cohen-Kettenis, 2010），且青春期的身體性徵發育，例如長出鬍子、開始有月經，會讓跨性別者開始對自己的身體感到不舒適、甚至厭惡。
依筆者陪伴跨性別青少年的經驗，具有性別不安的跨性別青少年會在青春期開始嚮往使用荷爾蒙藥物與性別重置手術，但受限於未成年者使用荷爾蒙藥物需經由家長或監護人同意，因此部分跨性別青少年會選擇向父母或監護人坦白自己的性別認同，希望獲得支持，並同意其使用荷爾蒙藥物，此時若父母或監護人無法理解性別認同與性別不安，會加深跨性別青少年在家庭關係中的挫折，導致更嚴重的負面情緒。
另一方面，部分跨性別青少年可能會選擇壓抑自己的性別不安，甚至疏離現實社會中的人際關係，藉此減少被他人用自己不喜歡的性別身份對待的機會，並轉入可以隱藏性別的網路世界建立社交圈。
筆者建議，學校可以透過落實性別平等教育，增加學校成員對於性別認同與性別不安的理解，幫助跨性別青少年在校園環境中，融入友善的同儕團體，建立支持性的人際關係，減輕性別不安引發的負面情緒；除此之外，建立彈性的性別規範，例如彈性選擇制服、髮型，避免性別二分的座位安排或分組安排，或是在班級互動時採用當事人希望被稱呼的姓名，都有助跨性別青少年實踐性別認同，有了家人及師長的理解與接納，跨性別青少年更有機會避免性別不安所引發的強烈困擾。
如何面對性別不安？
雖然性別認同已經從疾病分類中去除，但是若要緩解性別不安，部分跨性別者仍需要借助醫療協助，例如：荷爾蒙治療、上半身手術、美容手術、或性別重置手術等。以下介紹三種常見的適應方式：
（1）真實生活體驗 （Real Life Experience，簡稱 RLE）
真實生活體驗，是指讓跨性別者嘗試依照自己的性別認同進行生活實踐。例如：學習購買符合自己性別認同的服飾，並將自己打扮成符合自身性別認同的外貌，依此形象與外在社會互動、使用符合自己性別認同的空間，例如廁所。
然而在真實生活體驗的過程中，跨性別者可能會遭遇以下三種類型的困境：
- 缺乏學習資源：由於性別不安的情緒會導致部分的跨性別者懼怕與人社交，使得當事人缺乏可學習的同性對象，導致在真實生活體驗中只能自行摸索，以至於前進困難。這時若有同性夥伴傳授知識、教導或一同探索，都可以對當事人有很大的幫助（如：挑選衣物、理髮或美容管道等）。
- 外貌太難以掩飾：當跨性別當事人的外貌太過陽剛或陰柔，以致於容易被人認出原生性別，難以用簡單的裝扮進行掩飾，這可能會需要仰賴荷爾蒙補充治療、或是醫美手術的協助。
- 缺乏自信：即便當事人的身形與外貌已經符合了自己的性別期待，但沒有勇氣和他人互動或進入符合性別認同的空間。這往往需要他人的陪伴，獲得經驗後，才會讓緊張感消除，變得有自信。
（2）荷爾蒙相關醫療
許多跨性別者會透過荷爾蒙相關治療來延遲或改變性徵發育，以減少對生理狀態的不適感。以下介紹兩種荷爾蒙相關醫療：
- 青春期阻斷劑（Puberty blocker）
由於青春期發生的性別不安通常會延續到成年，而青春期出現的第二性徵發育屬於不可逆的身體改變（例如：睪固酮作用下，身體發展出較為寬闊的骨骼、喉結、低沉的嗓音，雌激素則刺激乳房隆起），往往造成當事人更為嚴重的性別不安。因此給予跨性別兒童青春期阻斷劑，延後性徵發育，為當事人爭取更多的時間思考與保留選擇權，有利於未來荷爾蒙治療或性別相關手術的準備。（World Professional Association of Transgender Health [WPATH], 2011）。
性別不安者若在青春期早期就開始使用青春期阻斷劑，不只能夠改善性別不安，也能夠避免身體改變形貌後要回復可能產生的痛苦，根據國外研究，使用青春期阻斷劑的跨性別青少年在成年後，主觀幸福感和同年齡的人相當，因此在國外臨床上已經逐漸開始使用（《變性者、跨性別者、和非性別常規者的健康照護準則》轉引，Hembree WC , et al.，2009）。台灣目前只有極少的案例，在醫師與家長的合作下為跨性別兒童提供此種療法。
- 荷爾蒙補充療法（Hormone Replacement Therapy，簡稱HRT）
透過荷爾蒙補充療法，可以壓抑原有的生理狀態，增加第二性徵，以減少跨性別者對身體的不適感，並增加對自己身體的接受度（《變性者、跨性別者、和非性別常規者的健康照護準則》轉引，Newfield, Hart, Dibble, 和Kohler, 2006; Pf ä fflin 和Junge, 1998）。
跨性別女性的荷爾蒙治療主要使用雌激素雌二醇（Estradiol，E2）並搭配抗雄性激素，其效果會生成乳房、減少肌膚出油、抑制體毛生長等。跨性別男性的荷爾蒙治療主要是透過使用睪固酮（Testosterone），效果會使聲音變得低沉、體毛生長、以及加速肌肉成形。
非二元性別者的荷爾蒙治療，則會依照當事人的生理性別，服用相應的荷爾蒙藥物，來抑制月經、或晨勃等生理現象。
不過必須注意，即便荷爾蒙補充療法有改變身體的效用，但是無法逆轉青春期第二性徵的發育。也有部分的跨性別者因為藥物過敏、罕見疾病等狀況，因此不適合荷爾蒙補充療法。每位跨性別者對於自己身體的期待有所不同，使用的藥物劑量與種類也有差異，因此需要充分與內分泌科醫生溝通，以及長期用藥追蹤，避免內分泌失調。
（3）性別重置手術（Sex Reassignment Surgery，簡稱SRS）
若跨性別者以自己認同的性別身份生活、並且進行一段時間的荷爾蒙療法後，仍對自己的身體性徵感到厭惡，並且社會適應不良，性別重置手術可作為進一步改善性別不安的治療方案。（《變性者、跨性別者、和非性別常規者的健康照護準則》轉引，Hage & Karim, 2000）
性別重置手術主要分為摘除器官和重建性徵兩個部分，以跨性別女性來說，摘除是指陰莖、睪丸，重建則包含陰道、陰蒂與外陰部成形；對跨性別男性來說，則是摘除乳房、子宮、卵巢、陰道，重建陰莖、陰囊。
由於手術為「不可逆」的醫療行為，並且部分手術會失去生育能力，因此當事人需要深思熟慮，並且和醫生進行良好的溝通了解術式手法，以及術後保養與後遺症的處理等細節，而醫生也會從當事人的生理狀態上審慎評估適合術式，以及手術的可行性，例如從身體健康程度來判斷術後的恢復能力。
若想在台灣執行性別重置手術，依據全民健康保險法第39條第3款規定，性別重置手術不納入健保範圍，必須自費。基礎的男變女手術約為三十五萬新台幣（皮瓣術式、不含隆乳），女變男的花費則在二十萬至八十萬新台幣之間（是否重建陰莖、陰囊，以及使用的醫材有關）。
另外，每個醫療團隊接收個案的規定並不相同，以筆者所知，台大的性別重置手術團隊只接受在台大接受精神科診斷、以及荷爾蒙治療的當事人，而昕彤診所的沈秉輝醫師團隊，則需要兩張性別不安診斷證明以及父母同意。
雖然從醫療的觀點，性別重置手術可作為改善性別不安的治療方案，但由於台灣性別變更的法規強制要求摘除性器官，才可更換法定性別，因此在台灣已完成性別重置手術的跨性別者，是否真屬於醫療上需要性別重置手術治療性別不安的一群人，筆者認為這是需要置疑的。
註解
[3] 《TynaVlog l 我的台灣居留權故事 My Taiwan Immigration Story》，雷堤娜（2021），https://www.youtube.com/watch?v=jyyoMp7RJkc
[4] 此章節中涉及醫療基礎知識的部分是參考2015年衛生福利部委託國立臺灣大學醫學院附設醫院精神醫學部編撰的《性別不安》手冊，下載網址：https://health99.hpa.gov.tw/material/3245